CCMV

Cytomegalie beim Kind

Wenn das Virus beim Neugeborenen innerhalb der ersten drei Lebenswochen nachweisbar ist, spricht man von einer konnatalen CMV Infektion (cCMV). Dies bedeutet aber nicht automatisch, dass das Kind auch Schädigungen davon tragen wird. Diese Seite bietet Informationen über die Diagnose, Symptomatik und mögliche Therapieoptionen.

Diagnose

Feststellung einer  cCMV-Infektion Beim Kind

Die Untersuchung, ob eine CMV-Infektion im Mutterleib stattgefunden hat,  sollte innerhalb der ersten 14 Lebenstage, spätestens bis zum 21. Lebenstag erfolgen. Nach Ablauf der ersten 21 Lebenstage ist eine Abgrenzung, ob die Infektion im Mutterleib (konnatal) oder nach der Geburt (postnatal) stattgefunden hat sehr schwierig bis unmöglich. Für das betroffene Kind und seine Familie ist genau diese Unterscheidung – zwischen angeborener oder nach Geburt erworbener CMV-Infektion – von sehr großer Bedeutung, da dies zwei sehr unterschiedliche Erkrankungen des gleichen Virus sind.

Der Nachweis einer cCMV-Infektion erfolgt durch eine Urin, Speichel oder Blut-Untersuchung mittels einer quantitativen PCR  aus den genannten Proben im Labor.  Zur Uringewinnung wird dem Neugeborenen ein Urinbeutel in den Genitalbereich geklebt.

Bei der Speichelprobe erfolgt ein Abstrich der Mundschleimhaut. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass eine Speichelprobe frühestens zwei  Stunden nach dem letzten Stillen durchgeführt wird. Fällt eine Speichelprobe positiv auf CMV aus, so ist zu empfehlen, dass der Befund durch einen Nachweis im Urin des Neugeborenen abgesichert wird.

Für den Nachweis im Blut ist es sinnvoll, direkt nach der Geburt, Blut aus der Nabelschnur zu entnehmen oder alternativ später aus der Vene des Neugeborenen. Wichtig zu wissen ist, dass eine negative CMV-PCR aus Blut eine konnatale CMV-Infektion leider nicht ausschließt. 

Für eine sichere Diagnose einer cCMV-Infektion ist es sinnvoll zwei Körperflüssigkeiten zu testen: Speichel und Urin. Speichel ist einfach und schnell zu gewinnen und Urin ermöglicht eine sichere Diagnosestellung. 

Diagnose

Die Untersuchungen

Fällt der Nachweis von CMV-DNA im Urin positiv aus, sollten beim Neugeborenen weitere Untersuchungen durchgeführt werden. Zunächst stehen hierbei die Untersuchungen von Kopf/Gehirn mittels Ultraschall, Ohren durch Hörtests und Augen mit Hilfe einer augenärztlichen Untersuchung im Vordergrund. Sollten hierbei Auffälligkeiten festgestellt werden, sind u.a. auch Liquordiagnostik und/oder cMRT als weiterführende diagnostische Untersuchungsmöglichkeiten in Erwägung zu ziehen.

Ultraschalluntersuchung des Kopfes beim Neugeborenen

Hierbei wird die Ultraschallsonde auf die sogenannte “große” Fontanelle oben auf dem Kopf und ggf. auch auf kleineren Fontanellen (=Lücken im Knochen durch welche die Ultraschalluntersuchung möglich wird) weiter hinten und an den Seiten des Kopfes angesetzt, um die Gehirnstrukturen zu untersuchen. Ziel ist es, das Gehirn des Neugeborenen z.B. auf Verkalkungen, Zysten, vergrößerte Wasserräume oder Fehlstrukturen zu untersuchen und ggf. diese Auffälligkeiten ausschließen zu können. Die Untersuchung birgt keine gefährlichen Strahlungen für das Neugeborene und wird auch ohne Narkose durchgeführt. Am einfachsten und besten ist es, den Kopfultraschall durchzuführen, wenn das Neugeborene nach dem Stillen oder Zufüttern schläft.

Neugeborene haben insgesamt sechs Fontanellen. An diesen Stellen sind die Schädelknochen noch nicht über Schädelnähte knöchern verwachsen, sondern nur über ein robustes Bindegewebe verbunden, das die nicht von Knochen bedeckten Bereiche des Gehirns schützt.

 

Untersuchung des Hörvermögens

In den ersten zwei bis vier Lebenstagen wird bei jedem Neugeborenen ein einfaches Hörscreening (TEOAE) oder erweitertes Hörscreening (AABR)  in der Klinik durchgeführt. Bei cCMV-Kindern wird das erweiterte Hörscreening (AABR) und ggf. auch eine Untersuchung zur Schwellenbestimmung (BERA) durchgeführt. Das Hörscreening ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen, dauert nur wenige Minuten und wird mit einem mobilen Messgerät und Elektroden am Kopf des Neugeborenen durchgeführt. Alle Arten von Hörscreenings sind schmerzfrei.

Untersuchung der Augen

Hierbei werden beide Augen jeweils auf Netzhautentzündung (Retinitis), Erkrankungen des Sehnervs (Optikusatrophie) und Trübung der Augenlinse (Katarakt) untersucht. Die Pupillen werden weitgetropft, damit der Augenarzt eine genaue und gründliche Untersuchung des Augenhintergrundes vornehmen kann. Hierzu wird ein Lidsperrer eingesetzt, damit das Neugeborene die Augen nicht zukneifen kann und eine zügige und aussaugekräftige Untersuchung möglich ist. Der Lidsperrer ist unangenehm, weshalb die Neugeborenen (nahezu immer) weinen.

Liquordiagnostik

Diese Untersuchung zählt nicht zu den Standarduntersuchungen. Sie wird meist nur dann angewendet, wenn eine  Untersuchung des Kopfes auffällig war. Bei der Liquordiagnostik wird Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit beim Neugeborenen entnommen. Dies geschieht mit Hilfe einer sehr feinen Hohlnadel im Bereich der Lendenwirbelsäule. (Ähnlich zu einer Spinalanästhesie der Mutter bei Geburt, allerdings risikoärmer. Die Punktion wird weiter ‚unten‘ durchgeführt, wo sich kein Rückenmark mehr befindet, sondern nur noch Nervenfasern im Hirnwasser schwimmen und keine Medikamente gespritzt werden). Im Labor erfolgt ein PCR Test, der über die CMV-DNA die Höhe der Viruslast ermittelt und somit Hinweise liefert wie akut die Infektion verläuft. Weiteerhin erfolgt eine Liquordiagnostik, bei der das Gesamteiweiß gemessen und die Zellzahl wie auch die Zelldifferenzierung analysiert werden.

Die Neugeborenen zeigen im Rahmen der Punktion zur Liquorgewinnung (Lumbalpunktion) meist ein deutliches Unbehagen, insbesondere weil sie für die Punktion in einer ‚Rundrücken-Position‘ gehalten werden müssen. Besonders schmerzhaft ist die Prozedur eigentlich nicht. Der Stich durch die Haut ist mit dem Schmerz einer Blutabnahme vergleichbar. Bezüglich der Nutzen/Risikoabwägung etwaiger schmerzlindernder und/oder sedierender Medikamente im Rahmen einer Lumbalpunktion gibt es unterschiedliche Ansichten zwischen Kliniken und behandelnden Ärzten. 

MRT des Kopfes

MRT (Magnetresonanztomographie) des Kopfes zur detaillierten Darstellung des zentralen Nervensystems: Bei Auffälligkeiten im Kopfultraschall (z.B. Verkalkungen, Zysten, vergrößerten Wasserräumen, Fehlstrukturen…) oder bei einem zu kleinen Kopfumfang ist häufig ein MRT zu empfehlen, damit die Gehirnstrukturen und mögliche Symptome sehr detailliert in unterschiedlichen Ebenen dargestellt und untersucht werden können. Ein MRT hat keine Strahlenbelastung, sondern arbeitet mit Magnetfeldern. Da die MRT-Messung einige Zeit dauert, muss das Neugeborene längere Zeit ruhig liegen und gelegentlich auch leicht sediert werden (leichte Narkose).

Asymptomatisch

Ergeben die gelisteten Untersuchungen abgesehen vom CMV-Nachweis keine Auffälligkeiten, dann liegt nach derzeitigen medizinischen Erkenntnissen eine asymptomatische cCMV-Infektion ohne erkennbare Erkrankungen des Kindes vor.

Die Grenze zwischen asymptomatischer und symptomatischer cCMV-Infektion kann mitunter fließend sein, was bedeutet, dass Kinder im Verlauf der ersten Lebensjahre noch als symptomatisch eingestuft werden können. Bei 10 bis 15 % der anfänglich asymptomatischen Kinder kann es im weiteren Verlauf zu Hörbeeinträchtigungen oder Verzögerungen/Störungen der Entwicklung des Kindes führen. 

Symptomatisch

Als symptomatisch werden die cCMV-infizierten Kinder eingestuft, die bestimmte Anzeichen, Merkmale, Kennzeichen einer (verzögerten oder ausbleibenden) Entwicklung oder Kombinationen davon aufzeigen, die im direkten Zusammenhang mit der im Mutterleib erworbenen CMV-Infektion stehen. 

Bei symptomatischen cCMV-infizierten Kindern ist innerhalb der ersten vier Lebenswochen zu entscheiden, ob eine antivirale Therapie außerhalb der Zulassung (off label) als hilfreich eingeschätzt wird und erfolgen soll oder nicht.

 

cCMV-infizierte Neugeborene

Symptome & Krankheitsbilder

Viele Symptome und Krankheitsbilder werden bei cCMV-infizierten Neugeborenen direkt nach der Geburt festgestellt. Aber auch im späteren Entwicklungsverlauf können noch Symptome entstehen oder erst identifiziert werden.

Frühgeburtlichkeit

  • Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche
  • Stark vermindertes Geburtsgewicht (intrauterine Wachstumsretardierung < 3. Perzentile, d.h. 97% aller Kinder der gleichen Schwangerschaftswoche sind schwerer und/oder größer).

Auffälligkeiten der Haut

  • Verstreute punktförmige, nicht wegdrückbare Hautblutungen (disseminierte Petechien = kleine Blutungen aus den kleinsten Gefäßen(Kapillaren)
  • Ausgeprägte Gelbsucht mit einem hohen Anteil direkten Bilirubins (Verdinikterus (direkte Hyperbilirubinämie))
  • Flächige Blutungen in die Haut, Unterhaut oder den Schleimhäuten (Purpura)
  • Bläulich-lila schimmernde, etwas erhabene und festere Bereiche in der Haut des Neugeborenen meist am Rumpf, Kopf und Hals (Blueberry-Muffin-Baby)

Auffälligkeiten von Hör- und Sehfunktion

  • Schallempfindungsschwerhörigkeit bis Taubheit (Neugeborenen-Hörscreening)
  • Entzündung der Netzhaut und der Aderhaut (Chorioretinitis inkl. retinale Narbe)
  • Rückbildung oder vollständiger Untergang des Sehnervs (Optikusatrophie)

Klinisch-Neurologische Störungen

  • Entwicklungsstörung der Bewegungsabläufe (Motorik)
  • Körperliche Krampfanfälle die durch eine Fehlfunktion von Nervenzellen im Gehirn ausgelöst werden (Zerebrale Anfälle)

Auffälligkeiten des zentralen Nervensystems

  • Geringer Kopfumfang (Mikrozephalie, < 3. Perzentile, d.h. 97% aller Kinder der gleichen Schwangerschaftswoche haben einen größeren Kopf)
  • Fehlbildungen und/oder Fehlen von Gehirnstrukturen (Ventrikulomegalie, Gyrierungsstörung)
  • Teilweise oder vollständige Verkalkungen von Gefäßen im Gehirn (lenktikulostriatale Vaskulopathie)
  • Schädigung der weißen Hirnsubstanz, die zu Entwicklungsstörungen des Gehirns führen können (Periventrikuläre Hyperechogenität)
  • Fehlbildungen des Zentralen Nervensystems (Migrationsstörungen)
  • Entwicklungsstörung der Bewegungsabläufe (Motorik)

Erkrankungen des Magen-Darmbereichs

  • Vergrößerung der Leber und der Milz (Hepatosplenomegalie (HSM))
  • Darmentzündung (Enteritis) bis hin zur akut, entzündlichen Erkrankung von Dünn- und Dickdarm (Nekrotisierende Enterokolitis)

Erkrankung der Atemwege

  • Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)
  • Lungenentzündung (Pneumonie)

Blutbildveränderungen

  • Verminderte Anzahl an Blutplättchen (Thrombozytopenie (<100.000/mm3)
  • Blutarmut (Anämie)
  • Verminderte Anzahl weißer Blutkörperchen (Neutropenie)

Auffälligkeiten des Gehirn-Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis)

z.B. Liquoreiweißerhöhung, erhöhte Zahl an weißen Blutkörperchen (Leukozyten), Nachweis von CMV im Gehirn-Nervenwasser 

Auffällige Laborwerte

  • Störung der Leberfunktion: Aspartataminotransferase (ASAT (=GOT) > 80 U/L;
  • Konjugierte Hyperbilirubinämie
Therapiemöglichkeiten

Off-label-Use von Virustatika

Derzeit gibt es weder einen aktiven Impfstoff noch eine zugelassene antivirale Therapie, die flächendeckend vor allen Auswirkungen einer angeborenen CMV-Infektion schützt. Neugeborene, bei denen innerhalb der ersten 21 Lebenstage eine cCMV-Infektion eindeutig nachgewiesen wurde und die als symptomatisch eingestuft werden, können jedoch mit einer antiviralen Therapie behandelt werden: Valganciclovir oder Ganciclovir. Aktuell sind sie die einzig bei Neugeborenen eingesetzten Behandlungsmöglichkeiten. Beide Medikamente sind für Neugeborene nicht zugelassen (off-label-use) und sollten daher nur nach Empfehlung des behandelnden Arztes in enger Abstimmung mit den Eltern/Sorgeberechtigten hin verabreicht werden (schriftliche Aufklärung und Einverständnis ist hierbei notwendig).

 Orale antivirale Therapie

Valganciclovir

Valganciclovir ist ein Trockenpulver zur Herstellung eines flüssigen Virostatikum, dass das CMV-Virus in seiner Vermehrung hemmt. Durch die orale Einnahme des Neugeborenen, sollen aktuelle und ggf. zukünftige Symptome und/oder Schäden gemindert werden. Das Virostatikum wird dem Neugeborenen 2x täglich verabreicht. Die Menge ist hierbei abhängig vom Körpergewicht und wird im Laufe der Therapie stetig angepasst (Dosierung: 16mg/kg KG/d per os).

In der Regel wird eine sechsmonatige Therapiedauer empfohlen, die individuell jedoch geprüft und angepasst werden kann. 

Intravenöse antivirale Therapie

Ganciclovir

Ganciclovir ist ebenfalls ein flüssiges Virostatikum, welches das CMV-Virus in seiner Vermehrung hemmt. Es wird dem Neugeborenen per Infusionstherapie in die Vene verabreicht.

Die Gabe von Ganciclovir ist risikoreicher und derzeit nur noch bei akut und schwer erkrankten Neugeborenen empfohlen, bei denen bis zum Therapiebeginn kein vollständiger künstlicher Nahrungsaufbau erreicht werden konnte. 

Mögliche Nebenwirkungen

Die Liste der etwaig auftretenden unerwünschten Wirkungen ist entsprechend der Fachinformation sehr lang.

Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen zählen Blutbild- und Leberwertveränderungen, weshalb diese Parameter unter der Therapie regelhaft kontrolliert werden sollten. In der Fachinformation werden auch mögliche Mutagenität (Erbgutveränderungen), Karzinogenität (Krebs), Teratogenität (Fehlbildungen), embryotoxische sowie aspermatogene (männliche Fruchtbarkeit) und die weibliche Fruchtbarkeit beeinträchtigende Effekte genannt. Ob diese bei der Anwendung im Rahmen einer konnatalen CMV-Infektion auftreten ist nicht untersucht. Dies sind aber gute Gründe warum man dieses Medikament nur bei gegebener Indikation verwenden sollte.

Untersuchungsplan

Im Folgenden ist eine Orientierungshilfe für Ärzte und Eltern von cCMV-infizierten Kindern aufgeführt, die sinnvolle Untersuchungen und ihre Häufigkeiten bis zum 6. Lebensjahr auflisten, um symptomatische und asymptomatische Kinder optimal zu begleiten.

Die Pläne stehen hier zum Download zur Verfügung: 

Weitere Therapieansätze

Abgesehen von der Möglichkeit einer antiviralen Therapie gegen das CMV-Virus können auch punktuell oder dauerhaft Therapieansätze, wie die Frühförderung, verfolgt werden.

Frühförderung ist ein Teil der Sonderpädagogik und im § 46 SGB IX Sozialgesetzbuch geregelt. Die Kostenübernahme für Frühförderleistungen erfolgt über die Krankenkassen oder Sozialhilfe- bzw. Jugendträger. Für die Eltern sind die Leistungen kostenlos. Frühförderung ist sinnvoll und notwendig, wenn Kinder Entwicklungsrisiken aufzeigen, z.B. nach Frühgeburt, Geburtskomplikationen, Krankheiten, Unfällen oder allgemeinen kindlichen Entwicklungsverzögerungen.

cCMV-infizierte Kinder sollten in regelmäßigen Abständen z.B. in einem sozialpädiatrischem Zentrum vorgestellt werden, um den aktuellen Stand der Entwicklung zu beurteilen und ggf. Therapiemöglichkeiten zu veranlassen. (Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e.V.: https://www.dgspj.de)

Schallempfindungsschwerhörigkeit bis Taubheit

Auch wenn 85-90% der unauffälligen cCMV-infizierten Kinder, die sogar ggf. bis zum 2. Lebensjahr unauffällig bleiben und eine normale kognitive Entwicklung haben, können in den weiteren Lebensjahren bis zum Erwachsenenalter trotzdem Hörstörungen bis hin zur Ertaubung entwickeln (verzögerte late-onset Symptomatik).  Die Hörstörungen beginnen dabei meist nur auf einem Ohr, werden ausgeprägter und bei der Hälfte der Betroffenen entwickelt sich die Schwerhörigkeit auf beiden Ohren bis zum 18. Lebensjahr. Auch Kleinkinder können schon mit Hörgeräten oder mit einer elektronischen Hörprothese (Cochlea Implantat) versorgt werden. Eine Früherkennung und -versorgung ist daher auch bei einseitiger Schwerhörigkeit mitunter geboten. Die Entwicklung des körperlichen Gleichgewichtes und die geistige und sprachliche Entwicklung muss nach dieser Diagnose zeitnah gefördert werden, z.B. durch Physiotherapie und Logopädie.

 

Entzündung der Netzhaut und der Aderhaut

Eine CMV bedingte Netzhautentzündung kann bei zu später Behandlung zur Erblindung führen. Das Auge ist schmerzlos, aber die Kinder leiden unter herabgesetzter Sehschärfe und Gesichtsfeldausfällen. Bei rechtzeitiger Diagnose können Ganciclovir oder Valganciclovir eingesetzt werden, um einen weiteren Verlust der Sehkraft zu verhindern. 

Geistige und motorische Defizite

Spezielle Therapien helfen Kindern mit ihren Defiziten umzugehen oder diese zu minimieren. Ein rechtzeitiger Therapiebeginn ist wichtig und sollte nicht durch Floskeln wie „das verwächst sich schon noch“ oder „Jungs/Mädchen sind einfach langsamer“ zur Seite geschoben werden. Die fachmännische Betreuung kann für den Entwicklungsverlauf des Kindes ausschlaggebend sein.

Folgende Therapiemöglichkeiten können ein cCMV-infiziertes Kind unterstützen und werden bei medizinischer Notwendigkeit von der gesetztlichen Krankenkasse getragen: 

  • Physiotherapie: Behandelt werden Einschränkungen der Bewegungs- und Funktionsfähigkeit, bei Kindern dient sie vor allem der Verbesserung der gesamtkörperlichen Koordination und der Anregung des Gehirns zur individuellen und ganzheitlichen Förderung. 
  • Logopädie: Sie dient in erster Linie der Verhinderung von Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen und trägt durch die Förderung der Mund-Nasen-Rachengesundheit zur Vermeidung langfristiger Essstörungen bei. 
  • Ergotherapie: Die Ergotherapie ist für Kinder eine Art „Spieltherapie“. Die motorischen und kognitiven Angebote sind je nach Alter und Grad der Entwicklungsverzögerung angepasst und dienen dem Ziel, diese aufzuhalten und eine positive Entwicklung zu fördern. 

Säuglinge und Kleinkinder können über die vom Facharzt verordneten Therapien hinaus, auch durch Kurse wie Babymassage oder Babyschwimmen o.ä. profitieren, da hier die Wahrnehmung, Entwicklung, Integration und Sozialisierung gefördert werden.

Essstörungen

Sie können durch verschiedene Ursachen auftreten, u.a. geschwächter Allgemeinzustand der Kinder oder eine Traumatisierung durch die Beatmungsschläuche und Ernährungssonden in der Anfangszeit. Eine ausgewogene Ernährung in den ersten Lebensmonaten ist u.a. sehr wichtig zur Entwicklung des Gehirns. Der Kinderarzt oder ein Zentrum für Ernährung kann weitere Unterstützung und Hilfe leisten. 

Vorteil der frühen Diagnose

Wenn die werdende Mutter in der Schwangerschaft erfährt, dass sie von einer CMV-Infektion betroffen ist, ist das erst einmal ein Schock. Für das Kind ist das frühe Erkennen von etwaigen Problemen aber ein Vorteil. Nach der Diagnose kann nicht nur die Schwangerschaft engmaschiger kontrolliert und ggf. therapeutisch begleitet werden, auch das symptomatische Kind kann nach der Geburt in ein strukturiertes Behandlungs- und bei Bedarf Fördersystem integriert und so optimal gefördert werden.


Diagnose

Umgang mit einem CcMv infiziertem Kind

Da cCMV zwar die häufigste angeborene jedoch sehr gering beachtete Viruserkrankung ist, fühlen sich viele betroffene Eltern und auch das Umfeld in welchem das cCMV-infizierte Kind aufwächst, oft überfordert. Häufige Fragestellungen dabei sind: wie soll ich mich mit meinem cCMV-infizierten Kind Anderen gegenüber verhalten? Können wir noch weiterhin alles machen? Für wen ist mein/das Kind gefährlich? Dürfen andere Kinder mit einem cCMV-infizierten Kind spielen?

cCMV-infizierte Kinder haben die Besonderheit, dass sie das CMV-Virus über einen längeren Zeitraum ggf. in einer erhöhten Konzentration vor allem im Urin ausscheiden. Trotzdem ist zu beachten, dass ca. die Hälfte der Bevölkerung in Deutschland bereits mit dem CMV-Virus durchseucht ist. Andere Länder weisen eine noch wesentlich höhere Durchseuchung mit 80% und mehr auf. Jeder, egal ob Kind oder Erwachsener, der das CMV-Virus in sich trägt ist von Zeit zu Zeit wieder ansteckend, da sich das Virus reaktivieren kann, ohne dass man dies merkt. Kleinkinder mit einer nachgeburtlichen CMV-Infektion bis zum 3. Lebensjahr können das CMV-Virus in einer siebenfach erhöhten Konzentration ausscheiden, sodass Kindergärten, Pekip-Kurse, Babymassage, Babyschwimmen, Kinderturnen o.ä. für seronegative Schwangere oder immunkranke Menschen systematisch CMV-gefährdend sind. CMV wird über eine Tröpfcheninfektion übertragen, weshalb Hygienemaßnahmen einer Infektion vorbeugen. Ein cCMV-infiziertes Kind ist daher grundsätzlich nicht anders zu behandeln als jedes andere Kind und somit als Spielgefährte, Kindergartenkamerad, Patenkind oder Gast auf jeder Feier eine Bereicherung. CMV-seronegative Schwangere, d.h. Schwangere die noch keine CMV-Antikörper haben, sollten die gelisteten Hygienemaßnahmen grundsätzlich sehr ernst nehmen und auf das Wickeln, Naseputzen u.ä. von Kindern wenn möglich verzichten. Sollte dies nicht vermeidbar sein, dann kann durch gute Handhygiene oder Einmalhandschuhe das CMV-Infektionsrisiko minimiert werden. Der Umgang im Allgemeinen zwischen CMV-seronegativen Müttern und cCMV-infizieren Kindern muss daher nicht unterbunden werden.

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