Cytomegalie

Schwanger mit CMV

Für viele ein Schock, die Diagnose Cytomegalie-Infektion in der Schwangerschaft. Doch was bedeutet das eigentlich genau für das ungeborene Kind? Gibt es Therapiemöglichkeiten? Alles wissenswerte rund um die Virusinfektion für werdende Mütter und Väter.

Schwangerschaftsvorsorge

Bluttest CMV

0,5 bis zu 4 Prozent der Frauen in Deutschland stecken sich kurz vor oder während der Schwangerschaft erstmalig mit CMV an. Die Infektion verläuft zu 80% unbemerkt ohne Symptome. In 20 % der Fälle werden die Anzeichen einer Infektion wie grippeähnliche Symptome, leichtes Fieber, geschwollene Lymphknoten, Kopf- und Gliederschmerzen oder Abgeschlagenheit bemerkt.

Blutabnahme gibt Sicherheit

Ein Bluttest sollte gleich beim Feststellen der Schwangerschaft durch den Frauenarzt empfohlen werden. Die Ergebnisse der Tests liegen meist innerhalb von drei Tagen vor. Die Kosten dafür sind je nach Labor und Region unterschiedlich zwischen 20-40 Euro. Sie müssen von der werdenden Mutter selbst getragen werden, da der Test kein Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien ist und somit keine gesetzliche Krankenkassenleistung. Es ist zu empfehlen den Test, sollte er negativ sein, alle acht Wochen bis zur ca. 18 SSW zu wiederholen, da es auch erst während der Schwangerschaft zu einer Ansteckung kommen kann.

Was bedeuten die Werte?

Im Mutterpass wird das Ergebnis vermerkt. Dort findet man einen Eintrag über den Antikörper-Status der CMV-Infektion. Falls durchgeführt ist dieser meist bei dem Ergebnis zu Toxoplasmose zu finden. Die mütterliche Reaktion auf eine CMV-Infektion wird mit CMV-IgM und -IgG gemessen und vermerkt. Die Abkürzungen stehen für Laborwerte der Immunabwehr. Sie bezeichnen Immunglobuline (Antikörper), die eine große Rolle für unsere Infektabwehr spielen, denn sie erkennen, markieren und bekämpfen Krankheitserreger.

Dringt der Krankheitserreger (CMV-Virus) erstmals in unseren Körper ein, wird er durch unsere Abwehrzellen aufgespürt und markiert (im Blutbild sichtbar). Im Abstand von mindestens 2 Wochen finden sich im Blut dann neben den schneller gebildeten CMV-IgM-Antikörpern auch unsere körpereigenen zum langlebigen Schutz aufgebauten, CMV-IgG-Antikörper. Finden sich in der 1. Blutprobe nur CMV-IgM Antikörper, sind vermutlich noch keine eigenen Antikörper (CMV-IgG) zum Schutz aufgebaut wurden und es ist eine frische Infektion. Es besteht das Risiko, dass das Virus auf das Ungeborene übergehen kann. Sind keine CMV-IgM + IgG-Antikörper zu finden, kann davon ausgegangen werden, dass keine Infektion vorliegt und kein weiterer Handlungsbedarf besteht. Bei isoliertem CMV-IgG Antikörper Nachweis ist die Infektion schon etwas länger her und der exakte Infektionszeitpunkt manchmal schwierig einzugrenzen.

Leider können alle im mütterlichen Blut gefundenen CMV-IgG- und IgM-Antikörper maximal 20 Wochen rückwirkend zeitlich differenziert werden, sodass alle eventuell neu gebildeten mütterlichen CMV-Antikörper aus den letzten 6 Wochen vor der Blutung, die zur bestehenden Schwangerschaft geführt hat eine Immunantwort auf eine frische Infektion sein und ggf. gefährlich für das Ungeborene.

Avidität – Ergänzende Untersuchung

Durch eine Bestimmung der IgG-Antikörper-Avidität (Bindungsstärke zwischen Antigen und Antikörper), kann der Zeitpunkt der Ansteckung konkretisiert werden. Bei einer akuten Primärinfektion können die IgG Antikörper noch ganz fehlen oder nur eine niedrige Avidität aufweisen denn erst bei einer mehr als drei Monate zurückliegenden Infektion erreichen sie eine mittlere bis hohe Avidität.

 

In der Schwangerschaft

Diagnose CMV-Infektion

Durch die Laborwerte der Blutuntersuchung lässt sich eingrenzen, wann es bei der Mutter zu einer CMV-Erstinfektion gekommen ist. Der Zeitpunkt ist wichtig für das weitere Vorgehen und die Abwägung von Therapiemöglichkeiten zum bestmöglichen Schutz des Kindes. Der Zeitraum von einer mütterlichen CMV-Primärinfektion über die mütterliche Anitkörperbildung bis zur Transmission durch die Plazenta mit Virusnachweis im Fruchtwasser wird mit sechs bis acht Wochen angegeben.

Infektion im 1. Schwangerschaftsdrittel

Eine Erstinfektion mit CMV im 1. Schwangerschaftsdrittel (Trimenon) oder kurz vor der Zeugung (bzw. bis zu 6 Wochen vor der letzten Periode, die zu der aktuellen Schwangerschaft geführt hat) stellt ein erhöhtes Risiko für das Ungeborene dar. Generell gilt, je früher in der Schwangerschaft eine Primärinfektion stattgefunden hat, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine später symptomatische (also schädigende) Infektion des Neugeborenen, sollte das Virus auf den Embryo oder Feten tatsächlich übertreten.

Die durchschnittliche Übertragungsrate auf das Ungeborene bei einer CMV-Primärinfektion:

  • ca. 9 % innerhalb von drei bis zwölf Wochen vor der Befruchtung
  • ca. 30 % für eine Infektion innerhalb von drei Wochen vor und nach der Befruchtung sowie im ersten Trimenon
  • ca. 38-72 % im zweiten und dritten Trimenon.
Infektion im 2. & 3. Schwangerschaftsdrittel

Infiziert sich eine Frau  erst im 2. oder 3. Schwangerschaftsdrittel (Trimenon) mit dem CMV-Virus kann dieses ebenfalls noch auf das Kind übergehen, jedoch rechnet man mit einem geringeren Riskio für das Kind schädigende (symptomatische) Folgen der Infektion davon zu tragen.

Reaktivierung & Reinfektion

Bei Frauen, die schon länger mit dem CMV-Virus infiziert sind und bereits einen eigenen Antikörperschutz gebildet haben, kann es in seltenen Fällen zu einer Reaktivierung oder Reinfektion kommen. Als Reaktivierung beschreibt man das erneute Vermehren und Auftreten der schon im Körper befindlichen CMV-Viren, da das Virus lebenslang im Körper verbleibt (Latenz). Reaktivierungen können ohne Symptome und in unterschiedlichen zeitlichen Abständen auftreten. Eine Reaktivierung ist durch das plötzliche, hohe Ansteigen der CMV-IgG-Antikörper oder wieder neuen CMV-IgM-Antikörper nachweisbar.

Auch eine Zweitinfektion mit einem anderen CMV-Virenstamm ist möglich. Bei einer Reinfektion nimmt man jedoch an, dass die bereits bestehende mütterliche Immunität und die damit einhergehende (transplazentare) Übertragung mütterlicher CMV-IgG-Antikörper das Ungeborene schützen kann.

Keine Panik!

Die Diagnose einer frischen CMV-Infektion in der Schwangerschaft muss nicht heißen, dass man ein krankes Kind bekommt.

Krankheitsbilder und Symptome einer im Mutterleib erworbenen CMV-Infektion (konnatalen=cCMV) können, müssen aber nicht auftreten. Die meisten im Mutterleib infizierten Kinder bleiben ihr Leben lang symptomfrei.

10-15 % der CMV-infizierten Ungeborenen sind bei der geburt symptomatisch

Pränataldiagnostik

Untersuchungen während der Schwangerschaft

Jeder Schwangeren mit einer CMV-Primärinfektion ist die Beratung und ggf. Behandlung in einem Zentrum für Pränataldiagnostik nahezulegen. In der Pränataldiagnostik können umfangreiche Untersuchungen rund um den Gesundheitszustand des Ungeborenen stattfinden. Folgende Untersuchungen können im Verlauf der Schwangerschaft durchgeführt werden.

Ultraschall

Mit Hilfe von Ultraschalluntersuchungen können bestimmte mögliche Auswirkungen des Cytomegalie-Virus im Blick behalten werden. Generell gilt jedoch, dass leider viele der später auftretenden Schädigungen beim Neugeborenen im Voraus nicht zu erkennen waren.

Ein auffälliger pränataler Ultraschallbefund, z.B. ein zu geringer Kopfumfang des Ungeborenen (Mikrozephalie), sollte immer zu einer sofortigen CMV-Diagnostik führen.

Blutuntersuchungen bei der Mutter

Der CMV-Nachweis bei der Mutter erfolgt meist über eine Blutuntersuchung. Hierüber kann sowohl die Viruslast als auch der Stand der Antikörper erfasst werden. Eine Blutuntersuchung der Mutter hat keine Aussagekraft darüber, ob das Cytomegalie-Virus auf das Kind übertragen wird.

Ein Zusammenhang zwischen der Höhe der Viruslast bei der Mutter (Blut, Urin, Fruchtwasser o.ä.) und möglichen Spätfolgen ist aufgrund der aktuelll unzureichenden Datenlage umstritten und nicht bestätigt. 

Fruchtwasseruntersuchung

Für die Untersuchung wird eine dünne Hohlnadel in die Fruchtblase eingeführt und eine geringe Menge Fruchtwasser entnommen. Bei der Fruchtwasseruntersuchung kann nachgewiesen werden, ob das Virus auf das Ungeborene übergegangen ist oder nicht. Eine Fruchtwasseruntersuchung ist erst ab der 19. Woche möglich, da die Viren bei einer Übertragung erst ab einer bestimmten Menge nachweisbar sind. Der Zeitraum von der mütterlichen CMV-Primärinfektion bis zur Übertragung mit Virusnachweis im Fruchtwasser, d.h. das Ungeborene scheidet die Viren selbst in das umliegende Fruchtwasser aus, wird mit sechs bis acht Wochen angegeben.

Nabelschnurpunktion

Mit diesem Eingriff können direkt die Blutzellen und Blutbestandteile des ungeborenen Kindes auf Infektionszeichen untersucht werden. Eine Nabelschnurpunktion erfolgt immer unter Ultraschall, um die Gebärmutter und ihre Umgebung gut einsehen zu können und somit Schädigungen zu vermeiden. Mit einer dünnen Nadel wird direkt aus der Nabelschnur 1-2 ml Blut entnommen und in das Labor zur Untersuchung eingereicht. Diese Nabelschnurblut-Untersuchung ist nur bei auffälligem Ultraschall mit Virusnachweis aus Fruchtwasser zur Einschätzung des Schweregrades der kindlichen Infektion und der schon bestehenden Folgeschäden sinnvoll.

MRT(Magnetresonanztomographie)

Das MRT kann besonders detailreiche Schnittbilder und Bilder aus verschiedenen Ebenen erzeugen, vor allem bei der Darstellung von weichem Gewebe (z.B. Organe und Gehirn). Dies bietet nochmals eine andere und detailliertere Bildgebung, wie z.B. mögliche Schädigungszeichen des kindlichen Gehirns, als der Ultraschall alleine. Ein MRT stellt keine Strahlenbelastung für die Schwangere oder das Ungeborene dar und wird ohne Narkose durchgeführt. Das MRT ist nur sinnvoll bei einer viruspositiven Fruchtwasseruntersuchung und Auffälligkeiten im Ultraschall.

Auffälligkeiten

Keiner möchte bei der Untersuchung beim Frauenarzt die Worte hören: Es gibt da eine Auffälligkeit bei ihrem Kind. Was kann aber bei einer CMV-Infektion vorkommen? Was kann die Pränataldiagnostik entdecken?

Auffälligkeiten im Ultraschall

Virusentzündungen können in den Organen und Körperhöhlen des Ungeborenen verschiedenste Ultraschallauffälligkeiten verursachen wie  z.B. Ergüsse, Bauchwasser, Zysten oder Verkalkungen im Gehirn oder der Leber etc..

Pränatalmedizinische Spezialisten unterscheiden “schwerwiegende” von “milden” Infektionszeichen und beraten auch über die Bedeutung und mögliche Folgen für das ungeborene Kind. 

CMV-Nachweis im Fruchtwasser

Wenn durch das Labor Viren im Fruchtwasser nachgewiesen werden, ist es zu einer bewiesenen Übertragung des Virus gekommen und das Kind ist sicher mit CMV infiziert (konnatale CMV-Infektion=cCMV). Der Nachweis der Übertragung hat aber noch keine Aussagekraft darüber, ob es beim Kind zu Schädigungen kommt oder nicht. Wird im Fruchtwasser hingegen kein CMV-Virus gefunden, kann es theoretisch im weiteren Verlauf der Schwangerschaft zu einer Übertragung kommen. Eine spätere Übertragung führt jedoch selten zu einer Schädigung des Kindes da die Virusfreiheit zum Zeitpunkt der Fruchtwasserpunktion (frühester Zeitpunkt 18 SSW oder mindestens sechs Wochen nach mütterlicher Erstinfektion) der  ausschlaggebende Faktor ist.

Auffälligkeiten im Blut des Kindes

Z.B. können erhöhte fetale Leberwerte, oder niedrige fetale Blutplättchenwerte sowie andere veränderte fetale Blutwerte auf eine schwere CMV-Infektion des Ungeborenen hinweisen.

Auffälligkeiten im MRT

Durch die detaillierte Bildgebung können Auffälligkeiten der Organe oder im Gehirn beurteilt werden.

Therapie Möglichkeiten

Zum aktuellen Zeitpunkt gibt es keine Impfung gegen das CMV-Virus und auch keine anerkannte, zugelassene Therapie, die eine Übertragung des CMV-Virus auf das Ungeborene im Mutterleib oder das Risiko von bestimmten Krankheitsbildern und Symptomen ausschließen kann.

Aber es gibt Möglichkeiten verschiedene Therapien zu versuchen. Die Therapien werden in aktuellen Studien jedoch unterschiedlich erfolgreich bewertet und eingestuft. Jede Therapie sollte nur in Absprache und nach Empfehlung mit Fachärzten der Pränataldiagnostik durchgeführt werden. Da die Therapien außerhalb der Zulassung (off label use) stattfinden, muss zunächst eine Freigabe der Krankenkasse sowie das eigene schriftliche Einverständnis gegeben werden, dass die Therapie auf eigene Verantwortung hin durchgeführt wird.

 

Hyperimmunglobuline

Antikörper-Therapie

Medikamente mit CMV-Hyperimmunglobulinen sind Antikörperpräparate gegen den CMV-Erreger in sehr hoher Konzentration. Bei einer CMV-Infektion der Mutter soll mit Hyperimmunglobulinen die Übertragung des Virus auf das Ungeborene verhindert oder zumindest der Verlauf der Infektion des Ungeborenen positiv beeinflusst werden. Daher ist es ratsam, die Behandlung zügig nach bekannt werden der Infektion zu beginnen.

Das Medikament wird der Schwangeren intravenös verabreicht. Die Häufigkeit der Infusionen sowie deren Abstände werden individuell festgelegt, liegen aber häufig bei mindestens  drei Infusionen in einem Abstand von 2  Wochen. Die Infusionen werden in der Regel ohne Nebenwirkungen gut vertragen.

Die Ergebnisse zum Erfolg dieser Antikörper-Therapie sind nicht eindeutig und zum Teil widersprüchlich. In neueren deutschen Studien aus den Jahren 2018 und 2019 (Unikliniken Tübingen und Bonn) wurden jedoch Vorteile bewiesen. In der Bibliothek dieser Website sind Studien gelistet, die dies weiter ausführen.

Noch weniger bewiesen und untersucht sind Hyperimmunglobulingaben in die Nabelschnurvene des ungeborenen Kindes. Nur in besonderen Einzelfällen sollte diese Therapiemöglichkeit, z.B. zusammen mit einer geplanten Nabelschnurblutprobenentnahme, erwogen werden. 

Therapie mit Virostatika

Valaciclovir

Valaciclovir ist ein Virostatikum, dessen Wirkstoff das Erbgut des Virus beschädigt und somit seine Vervielfältigung behindert. Ganz beseitigen kann es das Virus aber nicht.

Die Therapie erfolgt meist nach dem Nachweis von CMV im Fruchtwasser des Ungeborenen und wird mit einer Gabe von 8 Tabletten pro Tag dosiert (entsprechen 8 Gramm des Wirkstoffes). Durch die orale Einnahme der Tabletten und die hohe Dosierung, soll das Ungeborene mitbehandelt werden, um mögliche Schäden zu mindern. Valaciclovir soll bis zum Ende der Schwangerschaft eingenommen werden und wird in der Regel von Mutter und Kind gut vertragen.

Die Datenlage zum Erfolg von Valaciclovir ist unzureichend und wird in verschiedenen Studien noch getestet. Weitere Informationen dazu, haben wir in der Bibliothek zusammengestellt.

Andere Virostatika

Das bei CMV-Infektionen von Neugeborenen eingesetzte Valganciclovir gilt therapeutisch als deutlich effektiver und kann in Einzelfällen im Rahmen individueller Heilversuche bei Feten mit nachgewiesener Transmission und schwerwiegenderen sonografischen Zeichen auch während der Schwangerschaft mittels mütterlicher Tabletteneinnahme angewendet werden.

Allerdings ist die Datenlage dazu sehr dünn und es gibt neben der bekannten Hämatotoxizität tierexperimentelle Hinweise auf eine mögliche Karzinogenität und eines potentiellen Effektes auf das männliche Reproduktionssystem.

Einen komplett neuen experimentellen Therapieansatz stellt der Terminase-Inhibitor Letermovir dar. Diesbezüglich wird in Frankreich aktuell eine Phase II Studie bei fetalen CMV-Infektionen vorbereitet, in der die Wirksamkeit einer mütterlichen Therapie während der Schwangerschaft mit Letermovir vs. Valaciclovir untersucht werden soll. Die Ergebnisse dieser Studie müssen abgewartet werden, bevor Sicherheit und Effektivität dieses neuen Medikamentes seriös bewertet werden können. 

Psychische Belastung

Von völlig gesund, über leichte bis schwere Schädigungen bis zur Totgeburt. Das ist die Reichweite, die eine CMV-Infektion beim Ungeborenen haben kann. Aus den Diagnosen und Werten kann selten eine verbindliche Aussage über den tatsächlichen Gesundheitszustand des Kindes nach der Geburt getroffen werden. Es geht um Statistik, Risiken und nicht vorhersehbare Symptome. Es geht um asymptomatische Verläufe oder, dass das Kind sich erst gar nicht ansteckt im Mutterleib. Alles kann, nichts muss. Diese Ungewissheit ist mit eine der schwersten Belastungen für betroffene Familien. Plötzlich ist die Bedrohung da, ein Kind mit Behinderungen zu gebären. Es geht darum Entscheidungen über Eingriffe und Therapien während der Schwangerschaft zu treffen. Auf Ergebnisse zu warten, die oft doch keine hundertprozentige Prognose liefern.  Es ist zu empfehlen, für diese Situation professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Dennoch: für das Kind ist das Entdecken der Erstinfektion der größte Gewinn, denn die Schwangerschaft wird diagnostisch engmaschiger begleitet und nach der Geburt wird das Neugeborene in ein strukturiertes Behandlungsprogramm integriert, um es weiter intensiv zu kontrollieren und bei eventuell auftretenden Folgen sofort zu therapieren und ggf. drohende Behinderungen abzuwenden.

“Das entdecken der Infektion ist der grösste Gewinn für das Kind!”

S.L. aus Berlin

Pränataldiagnostik

Schwangerschafts-abbruch

In den meisten Fällen, wenn CMV während der Schwangerschaft entdeckt wird, spricht man erst einmal von einem Risiko für das Kind, nicht gleich von einem kranken Kind. Letztendlich muss jede Schwangerschaft mit ihren Risiken individuell betrachtet und eng mit den behandelnden Ärzten Schritt für Schritt begleitet und beraten sein. Es ist wichtig sich Zeit zu lassen die gegenwärtige persönliche Situation und die eigenen widersprüchlichen Gefühle realistisch zu überdenken und zu klären. Am besten mit professioneller Beratung. Wir haben hier Beratungsstellen aufgelistet, die in dieser Situation weiterhelfen können.

Pränataldiagnostik

Schwangerschaft nach einem CCMV-infiziertem Kind

Eine erneute Schwangerschaft nach einer Primärinfektion in der vorherigen Schwangerschaft, der Geburt eines cCMV-infizierten Kindes oder aber auch nach einer Fehlgeburt oder eines Schwangerschaftsabbruchs wegen des CMV-Virus stellt grundsätzlich kein Problem dar. Ratsam ist jedoch ca. 9-12 Monate bis zur erneuten Schwangerschaft zu warten, damit der Körper ein gutes Antikörpergerüst bilden kann. Eine Reaktivierung des Virus ist auch nach über 12 Monaten möglich, doch aufgrund der vorhandenen Antikörper der Mutter ist das Ungeborene i.d.R. geschützt. Eine Blutuntersuchung beim Gynäkologen kann Aufschluss über den aktuellen Antikörper-Status geben.

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